Острая респираторная вирусная инфекция |
|
Паспортная часть Ф.И.О: Балабаевна Аксулу Асмагиевна Пол: женский Возраст: 28 лет Профессия и место работы: пенсионерка Семейное положение: замужем Дата поступления: 22.09.2011 г. 14:50 Диагноз направившего леч учреждения: ОРВИ Клинический диагноз: а) ОРВИ ср ст тяжести б) сопутствующий: не наблюдалось в) осложнения основоного заболевания: угроза выкидыша
Жалобы При поступлении пациент предявляла жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 38 0С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов.
История настоящего заболевания ( anamnesis morbi ) Болеет с 21 сентября, заболевание началось с заложонности носа, сухого не продуктивного кашля, повышения температуры до 37,50С и чувства беспокойства. История жизни ( anamnesis vitae ) Больная росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве болела простудными заболеваниями. Материально - бытовые условия хорошие. Работала в прошлом врачом, бросила эту деятельность. На данный момент работает директором ТОО. Замужем, первая беременность, ранее абортов не делала. Непереносимости к лекарственным препаратам отмечает а именно на никотиновую кислоту. Аллергическими реакциями на витамин В12. Ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей не производилось. Туберкулез и венерических заболевании отрицает. Наследственность не отягощена. Материально - бытовые условия хорошие. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет.
Объективное исследование ( status praesens ) Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом. Сознание ясное, положение активное, ходит сама, выражение лица страдальческое, нормостенического тела сложения. Температура тела 37,7 С0. Цвет кожи обычной окраски, пигментация не наблюдается, высыпания на кожных покровах не отмечается, рубцы не обнаружены, расчесы, шелушения и пролежней нет, тургор кожи в норме, волосы и ногти в нормальном состоянии. Подкожная клетчатка развита умеренно, отеки отсутствуют. Цвет слизистой оболочки умеренной окраски, пигментации, эрозии и высыпания отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышцы хорошее, болезненности при пальпации нет, тонус сохранен. Кости. Деформации, видимой припухлости, болезненности при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси отсутствуют. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях одинаковы, изменение при ходьбе не отмечается. Суставы по конфигурации обычные, не деформированные. Болезненности при пальпации, движении нет. Не хрустит. Местные изменения и температуры нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная. Сердечно-сосудистая система. Жалоб не предъявляет. При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет. При пальпации верхушечный толчок определяется по средне ключичной линии, на уровне 5-6 межреберье (не разлитой). Перкуссия границ относительной тупости сердца: Правая - кнаружи от правого края грудины, Левая - 1см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии, Верхняя - третье ребро по левой около грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца - 12см. Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. ЧСС - 80 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 80 уд.в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД 110/75. Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается. |
