Немедикаментозные методы лечения ФП. Электрическая кардиоверсия.

Интервенционные методы в лечении ФП (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции) в настоящее время находят все больше сторонников. Самый простой способ при ФП (широко распространенный еще 3 - 5 лет назад) - это деструкция АВ соединения (создание искусственной АВ блокады и имплантация ЭКС в режиме VVI(R). При этом нарушается физиология сердца, не уменьшается эмболический риск, часто возникает зависимость от ЭКС и проявляются все недостатки VVI режима. Сейчас с целью контроля частоты сокращений желудочков все чаще выполняется модификация АВ проведения без имплантации ЭКС (то есть создается ограничение проведения предсердных импульсов на желудочки). Наиболее перспективной является трансвенозная катетерная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операции "лабиринт"). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка. В первую очередь это относится к лицам с синкопальными состояниями на фоне высокой ЧСС, а также имеющим короткий рефрактерный период ДПП (<250 мс). В ряде стран предлагаются более широкие показания к деструкции дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения при ФП. Аблация ДПП, как правило, не предупреждает рецидив ФП, но облегчает ее течение и упрощает фармакотерапию аритмии.

Показания для катетерной аблации (HRS/EHRA/ECAS, 2007) [64]

 Симптомная ФП c рефрактерностью или непереносимостью по меньшей мере 1 или 3 класса ААП.

 В редких случаях возможно выполнить абляцию ФП в качестве первоначальной терапии.

 Выбранные пациенты с симптомной ФП и сердечной недостаточностью или сниженной ФВ .

Внимание. Наличие тромбов в ЛП является противопоказанием к катетерной абляции ФП.

При ПФФП достаточно выполнить электрическую изоляцию легочных вен или антральную изоляцию. По данным ХМ ЭКГ положительный результат достигается в 60-85% случаев. Рецидивирующая ФП в 50-70% случаев протекает бессимптомно , что не отменяет приема варфарина. Рецидив ФП объясняется восстановлением проводящей способности легочных вен. Повторная абляция дает 80% успеха. При персистирующей и постоянной форме ФП требуются повторные пошаговые вмешательства. Сначала - изоляция легочных вен. Второй этап - направленная атриальная дефрагментирующая абляция. Третий этап – линейные повреждения на верхушке и устье ЛП. Синусовый ритм восстанавливается в 87-95% случаев. Этот метод лечения носит для больного эспериментальный характер. Осложнения: тампонада перикарда, инсульт, легочные стенозы, свищ между задней стенкой ЛП и передней стенкой пищевода как причина сепсиса [81].

ЧП ЭХОКГ.

Трансторакальная ЭХОКГ не является чувствительным методом изучения УЛП. Чреспищеводная эхокардиография- высокочувствительный метод выявления тромбов УЛП, специфичность которого составляет 98% [74]. Однако, есть сообщения о случаях эмболий при ФП при отсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов УЛП. Тем не менее, предлагается следующая стратегия:

1.Если ФП существует более 48 часов, а при ЧП ЭХО (непосредственно перед исследованием обязательно вводится гепарин) тромбы УЛП не детектируются, то кардиоверсия фармакологическая или электрическая выполняется через 1-2 суток на фоне гепаринотерапии , то есть можно ускорить проведение кардиоверсии ( исследование ACUTE II)

2.Если при ЧП ЭХО выявляются тромбы ЛП, то назначают на 6 недель ОАК и повторяют ЧП ЭХО (можно неоднократно), а далее… Если тромбы растворяются (перестали выявляться при ЧП ЭХО), то выполняется электрическая кардиоверсия, а если сохраняются, то это - противопоказание для кардиоверсии. Компьютерная томография создает 3-D изображение УЛП высокого качества.

ЭФИ. Электрофизиологическое исследование у больных с ПФФП помогает определить механизм развития ФП, что важно при намерении применить катетерную абляцию. Причиной ФП может быть фокус с быстрой импульсацией часто находящийся в области легочных вен (ЛВ), наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с правильным ритмом, АВ-узловое ре-энтри или трепетание предсердий (ТП), переходящее в ФП. ЭФИ используется при подозрении на дисфункцию синусового узла (СУ), а также для определения механизма образования широких комплексов QRS при ФП, особенно при быстром желудочковом ритме, для контроля ритма путем катетерной абляции или изменения АВ проведения, а также для отбора больных в плане профилактической имплантации ИВР [27]. Не у всех больных метод ЭФИ позволяет восстановить синусовый ритм.