Сахарный диабет 2 типа диабетическая ретинопатия

Паспортная часть

. Фамилия, имя, отчество: М.М.В.

. Пол: женский

. Возраст: 53 года

. Постоянное место жительства: г. Москва

. Профессия: медицинская сестра

. Дата поступления в стационар: 19.10.2011 г.

. Дата курации: 09.11.2011 г.

Жалобы при поступлении:

Больной предъявляет жалобы на появление язвенных дефектов в области левой стопы в результате «потертостей» от касты, повышение гликемии до 12 ммоль/л.

Анамнез заболевания:

Сахарный диабет 2 типа диагностирован с 2002 года, в возрасте 44 лет, когда больная обратилась к врачу в связи с появлением сухости во рту, жажды и учащенного мочеиспускания, выявлено повышение гликемии до 13 ммоль/л.

Назначен Манинил (дозировка). В последующем развитие декомпенсации, в связи с чем больной назначили препараты инсулина, названия которых она не помнит.

С 2007 года стала отмечать снижение чувствительности на левой ноге. В 2008 поставлен диагноз: диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Синдром диабетической стопы: нейропатическая форма.

В 2010 проведена экзартикуляция IV пальца левой стопы в связи с остеолизом.

Также с 2005 года отмечает ухудшение зрения, в связи с чем была направлена на консультацию к окулисту, где поставлен диагноз: диабетическая ретинопатия. Проведена лазерная фотокоагуляция.

октября 2011 госпитализирована в эндокринологическое отделение УКБ № 2 Первого МГМУ им. Сеченова в связи с повышением гликемии для коррекции инсулинотерапии и комплексного лечения синдрома диабетической стопы.

Анамнез жизни:

Родилась 12 мая 1958 года в Москве. Единственный ребенок в семье. Росла развивалась нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников. После окончания средней школы поступила в Медицинское училище № 6. В настоящее время не работает. Замужем, есть дочка.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает с мужем в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Пристрастий к соленой, острой пище, крепкому чаю и кофе не имеет.

Профессиональный анамнез: трудовая деятельность с 82 года.

Привычные интоксикации: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: В детстве: скарлатина, свинка, корь, краснуха.

Эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими и инфекционными больными - отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не был.

Холецистэктомия (1996 г.).

Аллергологический анамнез: Непереносимость препаратов пенициллинового ряда, витаминов группы В, димедрола, супрастина.

Настоящее состояние:

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное.

Телосложение правильное. Конституция нормостеничная.

Рост 1.73. Вес 84,5 .Окружность талии 99 см - висцеральное ожирение. ИМТ 28, 26 - наличие избыточной массы тела.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: нормальной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка: Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено.

Лимфатическая система.: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система:

Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы при пальпации безболезненны.

Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над крупными суставами нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.

Деструктивные изменения костного аппарата стопы привело к формированию сустава Шарко.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 16. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. Грудная клетка нормостеническая, деформаций, западений нет. Эпигастральный угол прямой.

При аускультации легких определяется физиологическое везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр прекардиальной области.

Область сердца не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется.

Осмотр поверхностных сосудов: - пульсации поверхностных вен шеи и конечностей визуально не определяется, подкожные вены конечностей не изменены.