История болезни по онкологии |
|
2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубы и дёсны здоровые. Зев нормальной окраски. Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. По средней пинии живота послеоперационный рубец, длиной около 20 см, шириной около 0,8 см, не возвышается над поверхностью кожи. Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна. В надлобковой области пальпируются тяжистые структуры, пальпация болезненна. Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА. Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову 1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.) 2. По срединной линии: размер 8 см. 3. По левому рёберному краю: размер 7см. Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь. При пальпации определяются плотные тяжи в проекции желчного пузыря. Селезёнка: пальпировать и не удалось. Размеры при перкуссии 4 на 8 см. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО локальный статус Левая молочная железа отсутствует. Имеется послеоперационный рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений и признаков воспаления. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лабораторные Общий анализ крови 14.2.2007 Гемоглобин 14,0 г/дл Лейкоциты 6,6х109 СОЭ 25 мм/ч Тромбоциты 370* 103 /л Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы П-я с-я 2 55 34 6 3 Биохимический анализ крови. 15 2 2007 Билирубин общий 13,8 мкмоль/ л Мочевина 5,2 ммоль/ л Сахар 4,04 ммоль/л Протромбин 14 Общий анализ мочи: Реакция кислая Относительная плотность 1020 Плокий эпит 1-5 Слизь ++ Общий анализ крови 26.2.2007 Гемоглобин 146 г/л Лейкоциты 4,4х109 СОЭ 4 мм/ч Тромбоциты 299* 103 /л Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы П-я с-я 1 75 21 0 3 Инструментальные исследования Рентренография грудной клетки 15 02 2007 На обзорной ретгенограмме слева в плевральной полости выпот от 4 ребра УЗИ 16 02 2007г . Заключение: Свободная жидкость в плевральной полости, отметка для пункции 19 02 2007. Под местной анестезией sol Novokaini 0.25 %- 40 мл в 8 межреберье слева по лопаточной линии выполнена пункция плевральной полости, дренирование тонким ПХВ дренажом. По дренажу эвакуировано около 1500 мл серозной жидкости. Введено 30 мг тиотэра. Дренаж удалён. Асептическая повязка. |
