Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Разрывы печени

Разрывы печени при тупой травме относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений живота и сопровождаются летальностью от 50 до 73%. Тяжесть состояния больных часто определяется не только характером повреждения самой печени, но и сочетанием интра-экстраабдоминальных травм. Большинство специалистов при разрывах печени отдают предпочтение максимально консервативным методам оперативного лечения: шов разрыва, тампонада сальником на ножке, внутрипеченочный гемостаз коагуляцией и прошиванием, ограничивая показания к резекции поврежденных участков паренхимы. При разрывах диафрагмальной поверхности печени тактика хирурга следующая. Неровные края выравнивают, в зону разрыва помещали прядь большого сальника на ножке, так, чтобы его часть выстояла над поверхностью печени. Круглой печеночной иглой сближали края разрыва матрацными или П-образными швами увлажненной кетгутовой нитью № 4-5, прокалывая в глубине паренхиму вместе с сальником. После сближения краев разрыва сверху распластывали сальник и фиксировали его при завязывании нитей. Операцию завершали гепатопексией к диафрагме 2-3 кетгутовыми швами (по Хиари - Николаеву) и дренированием надпе-ченочного пространства. При повреждениях нижней поверхности печени в области ворот часто приходится отказываться от прошивания раны на всю глубину и ограничиваться наложением более поверхностных швов для сближения краев разрыва. И в таких ситуациях использовали пластику сальником на ножке. Если при этом кровотечение продолжается, то коагулировать аргоно-плазменной коагуляцией. При грубых размозжениях печени - резекция печени.

Разрывы селезенки

Они, относятся к наиболее частым повреждениям при закрытой травме живота. Клиника таких повреждений складывается из внутрибрюшного кровотечения и таких местных признаков, как боль в области левого подреберья и при нагрузке на реберную дугу, часто с иррадиацией в область надплечья (симптом Кера), положительного симптома Кулленкампфа, симптома «ваньки-встаньки» (больной не может лежать на спине и все время пытается сесть). В крайне редких случаях в положении на правом боку в левом подреберье удается пальпировать значительное по объему образование - гематому вокруг селезенки. Перкуторно в левом боковом канале определяется перемещающаяся жидкость (симптом Питтса-Белленса). Обзорная рентгенография живота дает мало дополнительной информации, но должна быть произведена, хотя бы для диагностики сопутствующих переломов нижних ребер. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения при условии нестабильной гемодинамики, при отсутствии возможности проведения срочного УЗИ, уже в первые минуты после поступления производился лапароцентез. Обнаружение свободной крови в брюшной полости являлось показанием к неотложной лапаротомии. В случаях относительно компенсированного состояния больных, по данным литературы, используются КТ, ангиография, УЗИ в динамике. Верхнесрединная лапаротомия. Дальнейшая тактика зависит от того, продолжается или нет кровотечение. Если нет, то можно собрать жидкую кровь для реинфузии и при отсутствии признаков гемолиза сразу же начать ее переливание. Спленэктомия. Следующий этап - дальнейшая ревизия брюшной полости. После ее завершения тампоны удаляются, и вновь тракцией за желудок выводится в рану зона перевязки ножки, и качество гемостаза контролируется на глаз. Брюшная полость осушается. Под левый купол диафрагмы подводится дренаж, который выводится через контрапертуру. Дренаж, как правило, удаляется на 2-3-й день после операции. Хочу подчеркнуть, что описанная техника мобилизации селезенки без прошивания ее связок ни в одном случае не привела к дополнительному кровотечению. Особую опасность при спленэктомии представляет возможность наложения зажимов при короткой сосудистой ножке на часть хвоста поджелудочной железы. Для предотвращения такой ошибки, необходимо накладывать зажимы максимально близко к селезенке.