Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

травма живот повреждение забрюшинный

Повреждения поджелудочной железы

Эти редкие повреждения составляют около 1% при закрытых травмах живота и могут осложнять переломы нижнегрудного отдела позвоночника. Встречаются они и как составная часть множественных закрытых повреждений органов брюшной полости. Этот вид повреждений характеризуется значительной тяжестью состояния, наличием разнообразных осложнений (шок, перитонит, травматический панкреатит) и высокой летальностью. При подозрении на повреждение поджелудочной железы большую помощь в диагностике оказывает лапароскопия. При этом выявляются геморрагический экссудат, забрюшинная гематома в верхнем отделе живота, очаги жировых некрозов на сальнике и брюшине. Причем, последние, в отличие от некротического панкреатита нетравматического происхождения, могут появляться уже через 3-4 ч после травмы. В последнее время принято считать, что в основе диагностики таких повреждений лежат данные, полученные при КТ, и определение уровня амилазы (липазы) в крови, моче и перитонеальном содержимом. Классическим признаком повреждения железы при КТ является определение жидкости между селезеночной веной и задней поверхностью железы. В таких случаях показана эндоскопическая ретроградная панкреатография. В тех случаях, когда выявляется центральная локализация забрюшинной гематомы, необходима ретроградная панкреатография + неконтрастная КТ для обнаружения места вытекания контраста. При подтверждении диагноза - показана операция. Рассечение желудочно-поперечноободочной связки и осмотр сальниковой сумки являются необходимой частью обследования брюшной полости при тупых травмах. При обнаружении гематомы в сальниковой сумке и кровоизлияний в ткань железы хирург обычно ограничивается дренированием сальниковой сумки. Гемостаз при разрывах капсулы и паренхимы железы осуществляется коагуляцией или наложением швов. При разрывах железы в области хвоста может быть выполнена дистальная резекция со спленэктомией и оментизацией зоны резекции. Если разрыв паренхимы железы может быть зашит, то линию швов желательно прикрыть лоскутом сальника на ножке. При разрывах железы в области головки теоретически возможна панкреатодуоденальная резекция.

Повреждения почки

Разрывы почки наблюдаются в 5% закрытой травмы живота и, в подавляющем большинстве случаев, лечатся консервативно. Основным клиническим признаком повреждения почки является выраженная гематурия. Для уточнения диагноза были использованы УЗИ и допплерография сосудов почки, КТ, цистография. Но на сегодняшний день ведущим методом диагностики разрывов почки остается ультрасонография, которая, по мнению многих авторов, обладает при повреждениях этой локализации почти 100%-ной точностью. Классические клинические симптомы - боль в поясничной области, нарастающая на глаз гематома в этой зоне и выраженная гематурия. Среди хирургов распространено мнение о том, что без гематурии разрыва почки не бывает. Engel показал, что на момент первичного обследования макрогематурия фиксируется только у 50% больных. При разрывах почки она может носить перемежающийся характер, сохраняться в течение нескольких недель, а ее ликвидация еще не позволяет судить о выздоровлении. Внутривенная пиелография у больных с сочетанной травмой и низкой гемодинамикой часто малоинформативна. Ангиография почечных сосудов во многих случаях обеспечивает точную диагностику, но в ургентной ситуации применяется крайне редко. У больных с закрытыми травмами живота поводом для ревизии почки являются выраженная гематурия и выявление при диагностической лапаротомии массивной верхней (центральной) забрюшинной гематомы. В таких случаях часто уже при пальпации через задний листок брюшины, несмотря на наличие гематомы в паранефрии, удается обнаружить (или заподозрить) разрыв почки. Следующим этапом обследования является пальпаторное обнаружение контралатеральной почки. При срединной лапаротомии рассечение заднего листка брюшины для ревизии удобнее производить по наружному краю толстой кишки, после чего она относительно легко смещается к срединной линии, обнажая имбибированную кровью околопочечную клетчатку и гематому. Тупо (рукой) почка мобилизуется и осматривается. Если характер ее повреждения диктует необходимость нефрэктомии, на мочеточник накладывается мягкий зажим и внутривенно вводится краситель (индигокармин), который при стабильной гемодинамике и нормальном функционировании здоровой почки начинает выделяться по катетеру через несколько минут. Показаниями к нефрэктомии при наличии второй почки следует считать отрыв ножки, разрушение паренхимы, глубокие разрывы в области ворот почки. Техника нефрэктомии хорошо известна, вот некоторые основные детали: прошивание элементов ножки должно производиться раздельно нитями из не рассасывающегося материала, мочеточник перевязывается рассасывающейся лигатурой и пересекается максимально дистально. Удаляются рукой и отмываются гематома, имбибированная кровью и разорванная клетчатка, производится дренирование комбинированным дренажом-тампоном через контрапертуру в поясничной области.