Прогрессирующая стенокардия, 2 функциональный класс |
|
История болезни Больной: Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, II f класс Общие сведения о больном Фамилия, имя, отчество _ Возраст 72 года Национальность русский Образование высшее Место работы безработный Домашний адрес г.Киров ул. Правды 2 кв 12 Дата поступления в клинику 23 ноября 11.11 Жалобы больного На момент опроса жалоб нет. Жалобы при поступлении. Основные жалобы : боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются нитроглицерином Общие жалобы : слабость, снижение трудоспособности. Дополнительные : со стороны других органов и систем жалоб не выявлено. Anamnesis morbi . Впервые боли за грудиной почувствовал 20.07.11,при ходьбе на улице,боли давящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха боли прошли. К врачу не обращался. Боли начали возникать примерно 1-2 раза в месяц и всегда были связаны с повышенной нагрузкой, после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боли проходили. .11.11 почувствовал ухудшение состояния, отметил продолжительность приступа и менее выраженный эффект от приема нитроглицерина, обратился к терапевту и был доставлен в поликлинику. Anamnesis vitae Родился и вырос в Кирове. Получил высшее образование в Ленинграде. Окончил учебное заведение и начал работать на инженером-электриком. С 1959 -1961 служил в армии. Бытовые условия хорошие. Питание достаточное. Вредные привычки: курение. В 2007 году перенес операцию по поводу паховой грыжу. В детстве из респираторных заболеваний болел только ОРЗ не часто. Туберкулеза и венерические заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии нет. Общий осмотр: · Общее состояние удовлетворительное. · Сознание ясное. · Положение больного - активное. · Конституция - нормостеник. · Телосложение правильное. индекс Пинье = 4 (N -20) индекс Бушара = 45(N 37-40) индекс Бругша =58 (N = 50 -55) m = 76 кг, рост = 170 см, окр. = 98 · Прямая осанка, походка без особенностей. · Голова и шея без особенностей. · Кожный покров: цвет - телесный, кожа эластичная, сухая; депигментаций и шелушений не обнаружено; опухолей, язв, геморрагических явлений, пролежней нет; послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке; ногти без особенностей; волосяной покров соответствует возрасту. · Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет - бледно - розовый, высыпаний нет. · Подкожная клетчатка: подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 2,5 см); отеков нет. · Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные не увеличены; форма - овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны. · Костно - мышечная система: степень развития мускулатуры - нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. · Суставы: нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов - полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах - в норме, болезненности при движении нет. Система дыхания: Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет. Осмотр грудной клетки: |
