История болезни гидроцеле |
|
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Граница печени по Курлову 9×8×7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см. Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, преимущественно в дневное время суток. Имеется опухолевидное образование в паховой области слева. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС Левая половина мошонки увеличена в 3-4 раза. Отмечается положительный симптом диафаноскопии. При пальпации мошонки хорошо прощупывается безболезненное грушевидное образование плотной эластичной консистенции, которое свисает своей толстой частью вниз, а тонкая направлена к паховому каналу вверх. Кожа мошонки не изменена, эластична и легко смещается. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного (на увеличение в размерах левой половины мошонки. Увеличенная в размерах мошонка безболезненная, доставляет дискомфорт при ходьбе. Так же пациент отмечает затруднения при мочеиспускании и половом акте, периодическое повышение температуры тела до 37°С.); данных анамнеза заболевания (в 2009 году, через 2 недели после травмы в левой половине мошонки возникла безболезненная опухоль, которая медленно увеличивалась. К врачу не обращался, самостоятельно препаратов не принимал. Обратился в хирургическое отделение РостГМУ, когда стал отмечать затруднение при мочеиспускании и дискомфорт при ходьбе.); данных объективного исследования (при пальпации мошонки хорошо прощупывается безболезненное грушевидное образование плотной эластичной консистенции, которое свисает своей толстой частью вниз, а тонкая направлена к паховому каналу вверх. Кожа мошонки не изменена, эластична и легко смещается.) можно поставить диагноз: Гидроцеле. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1 Клинический анализ крови. 2 Клинический анализ мочи. 3 Анализ кала на яйца глист. 4 Анализ крови на RW и вирусные гепатиты. 5 биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, бета - липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий, кальций. Протромбиновый индекс, фибриноген. Определение времени свертывания. УЗИ мошонки <http://www.happyfamily.ru/?page=391> и яичек, 1 Электрокардиография. Клинический анализ крови от 19.04.2011. гемоглобин 115 г\л эритроциты 4.5 1012 / л цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 5.7 109 /л эозинофилы 0 палочкоядерные 5 сегментоядерные 60 лимфоциты 20 моноциты 10 СОЭ 5 мм\ч анизоцитоз -, пойкилоцитоз - Анализ мочи 19.04.2011. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 белок 0.033 г\л сахар 0 лейкоциты 1-4 в поле зрения эритроциты свежие 0-1 в поле зрения эпителий плоский 1-2 в поле зрения Биохимический анализ крови от 19.04.2011. белок общий 64 альбумин 38 альфа 1 глобулин 6 альфа 2 глобулин 16 гамма глобулин 19 тимоловая проба 17 сулемовая проба 2.0 АСТ 0.20 |
