История болезни. Диагноз болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение

Паспортная часть

Ф.И.О. больного:

Возраст:61 год

Постоянное место жительства: г. орел советский р-н.

Место работы: пенсионер

Дата и час поступления в стационар: 15.04.11 в 11.43

Дата курации:23.04.11-27.04.11.

Жалобы больного

Больную беспокоят тремор конечностей и головы в покое, снижение физической активности, слабость в ногах и руках, рассеянность внимания. Также отмечаются запоры и частые позывы к мочеиспусканию. Больная предъявляет жалобы на потливость и повышенную сальность кожи лица и волосистой части головы.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной около 5 лет, когда впервые отметила появление мелких ритмичных непроизвольных дрожаний в конечностях в покое, усиливающихся при волнении. Замедление, затруднение движений, уменьшение двигательной активности, появления гнусавости и смазанности речи, скованности, неловкости в движениях, осанка стала сгорбленной, отметилось изменение почерка. По данным симптомам никуда не обращалась. Однако состояние постепенно ухудшалось, прогрессировала рассеянность внимания, тремор рук усилился, особенно в покое, появились частые позывы к мочеиспусканию, стали беспокоить запоры, не связанные с приемом пищи. По этому поводу обратилась в ООКБ для обследования и постановки диагноза с последующим лечением

История жизни больного (anamnesis vitae)

Больная родилась 07.01.50 г в г Орле первым ребенком по счету. Родители в данный период были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Развивалась нормально. В детстве отмечает простудные заболевания. В школу пошла с 7 лет. Затем вышла замуж. Имеет двоих детей. Жилищные и санитарно гигиенические условия в быту отвечают нормам. Вредные привычки отрицает. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, онкозаболевания, ВИЧ отрицает. Переливания крови или кровезаменителей отрицает. Аллергические реакции на оксациллин. Из перенесенных заболеваний отмечает: Хронический билиарнозависимый панкреатит. МКБ. Хронический вторичный пиелонефрит. В 2002 году перенесла операцию по удалению желчного пузыря. Аппендэктомия.

Менопауза с 55 лет

Наследственность

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает. Наличие болезни Паркинсона у ближайших родственников отрицает.

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостенический тип. Рост 159см. Масса тела -73 кг. ИМТ- 28,7.

Осанка сутуловатая, походка медленная, шаркающая.

Выражение лица: амимичное.

Температура тела 36,7оС.

Кожные покровы бледные, влажные.

Отмечается сальность кожи лица и волосистой части головы.

Пигментаций или депигментаций, высыпаний не обнаружено. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые бледные. Высыпаний не обнаружено.

Ногти правильной формы, розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита сильно. Отеков нет. Болезненности или крепитации при пальпации подкожно-жировой клетчатки нет.

Периферические лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность или уплотнения не выявлены.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное; патологического отделяемого из носа не наблюдается, обоняние нормальное. Носовых кровотечений не выявлено.

Деформаций или припухлостей в области гортани не обнаружено. Голос чистый, звонкий. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков выражены нормально. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту - 18. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуторный звук одинаковый в симметричных участках легочных полей, ясный легочный. Высота выстояния верхушек легких над соответствующими ключицами - 3см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы правого легкого: по окологрудинной линии 5 межреберье, по среднеключичной линии 6 ребро, по передней подмышечной 7 ребро , по средней подмышечной 8 ребро по задней подмышечной 9 ребро по лопаточной 10 ребро и по околопозвоночной на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка нижние границы левого легкого: по передней подмышечной 7 ребро , по средней подмышечной 8 ребро по задней подмышечной 9 ребро по лопаточной 10 ребро и по околопозвоночной на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.