История болезни. Диагноз болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение

Ведущие клинические синдромы

Акинетико-ригидный синдром(гипокинезия, ригидность мышц при пассивных движениях, тремор конечностей в покое, симптом счета монет).

Психоорганический синдром (характеризуется снижением интеллекта, ослаблением памяти, внимания).

Вегетативный синдром(запоры и частые позывы к мочеиспусканию, потливость, сальность лица и волосистой части головы).

Предварительный диагноз

Основной: Болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение.

Осложнения: нет

Сопутствующий: : Хронический билиарнозависимый панкреатит, стадия ремиссии. МКБ. Хронический вторичный пиелонефрит, стадия ремиссии.

План обследования

1 Общий анализ крови

2 Общий анализ мочи

3 Биохимический анализ крови

4 Липидный спектор

5 Исследование крови на RW

6 Глобальная электромиография

7 ЭКГ

8 Электроэнцефалография

9 Эхоэнцефалоскопия

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

1 Общий анализ крови (18.04.11):

Гемоглобин - 130 г/л;

эритроциты -4,0*109/л

лейкоциты - 6,6*109/л;

нейтрофилы:

палочкоядерные - 1%,

сегментоядерные - 49%,

эозинофилы - 4%;

лимфоциты - 45%;

моноциты - 4%;

СОЭ - 3мм/ч.

Тромбоциты- 217,006

Цветной показатель 0,9

Заключение: в общем анализе крови патологии не выявлено.

. Обший анализ мочи (18.04.11.):

Цвет соломенно-желтый,

количество - 200мл,

относительная плотность - 1015;

рН - 5,1;

белок - abs;

глюкоза - abs;

лейкоциты - 3-4 в п/з;

эритроциты - единичные в п/з;

цилиндры - abs.

Заключение в общем анализе мочи патологии не выявлено

. Анализ фракций холестелина (18.04.11)

Общий белок 69,3

Холестерин общий 3,84

Холестерин ЛПВП 1,19

К. атерогенности 2,23

Триглицериды общие 1,21

Холестерин ЛПНП 2,04

Холестерин ЛПОНП 0,65

Заключение исследование патологии не выявило

5 ЭКГ(18.04.11)

Заключение: Гипертрофия левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов метаболизма в миокарде.

. Глобальная электромиография(19.04.11)

Заключение: нарушение электрогенеза мышц - повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов.

. Электроэнцефалография.(19.04.11)

Заключение: обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Клинический диагноз

Основной: Болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение.

Осложнения: нет

Сопутствующий: Хронический билиарнозависимый панкреатит, стадия ремиссии. МКБ. Хронический вторичный пиелонефрит, стадия ремиссии.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании анализа жалоб больной на тремор конечностей и головы в покое, снижение физической активности, слабость в ногах и руках, рассеяность внимания. Также отмечаются запоры и частые позывы к мочеиспусканию. Больная предъявляет жалобы на потливость и повышенную сальность кожи лица и волосистой части головы.

На основании общего осмотра-

Осанка сутуловатая, походка медленная, шаркающая. Выражение лица: амимичное. Кожные покровы бледные, влажные. Отмечается сальность кожи лица и волосистой части головы. Интеллект снижен.Проявляются утрата инициативы, активности, сужение кругозора и интересов. Отмечается резкое понижение эмоциональных реакций, брадифрения, брадипсихия, акайрия. Пассивные движения в суставах осуществляются с сопротивлением(симптом зубчатого колеса), Коленный рефлекс снижен D>S. Пальце-носовую и колено-пяточную пробу не выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе Ромберга не устойчива.

На основании лабораторных и инструментальных исследований: -нарушение электрогенеза мышц - повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов;

обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Дифференциальный диагноз

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор наследственное заболевание, которое характеризуется двусторонним, симметричным тремором рук. В отличие от паркинсонического тремора дрожание рук при эссенциальном треморе

отсутствует в покое и возникает при работе мышц. Обычно оно максимально выражено тогда, когда больной вытягивает руки перед собой, может присутствовать также при совершении произвольных движений, часто затрудняя бытовые виды деятельности (например, еду). Обычно при эссенциальном треморе наблюдается тремор головы по типу нет-нет или да-да и тремор голоса. Последние могут быть первыми проявлениями эссенциального тремора, а также встречаться изолированно в отсутствие дрожания конечностей. В отличие от эссенциального тремора дрожание головы и голоса, как правило, не встречаются при БП. Напротив, вертикальный тремор нижней челюсти в состоянии покоя и дрожание ног часто имеют место при БП и редко при ЭТ При ЭТ может иметь место феномен зубчатого колеса, но в отличие от БП никогда не отмечается истинной акинезии и ригидности мышц.