Классификация ФП.

«Upstream» терапия.

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что использование антиаритмической терапии имеет ограниченную эффективность и сопряжено со значимым риском возникновения проаритмических и органно-токсических эффектов. Эти ограничения в применении ААП послужили толчком к разработке новых специфических терапевтических стратегий. Одна из них - возможность подавления ФП с помощью препаратов, не относящихся к ААП, так называемая «upstream» терапия. Под этим термином понимают лечебную тактику, целью которой является лечение основного заболевания, приводящего к ФП путем дезорганизации гемодинамики или развития предсердной патологии (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы HMG CoA редуктазы и ω-3-ПНЖК).

Назначение ингибиторов АПФ уменьшает риск возникновения желудочковых нарушений ритма сердца [49 ] за счет угнетения синтеза А II, сохранения электролитного баланса, снижения тонуса вегетативной части нервной системы , уменьшения гемодинамической перегрузки миокарда , коронаролитической активности, снижения уровней гидроперекисей .

Таблица 18. Рекомендации для вторичной профилактики ФП ‘upstream’ терапия [75] . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Форма ФП Препарат Класс рекомендацийУровеньдоказательств _

1.Рецидивирующая ФП: ИАПФ, IIb B б-е подвергнутые электрической БРА кардиоверсии, получающие ААП 2.Профилактика рецидивов ФП, тоже IIb B персистирующая ФП, отсутствие структурных поражений сердца,

необходимость лечения другого заболевания (АГ)

В исследовании GISSI-HF применение розувастатина в дозе 10 мг/сутки у больных ХСН на 13% уменьшило число случаев новой ФП.

Диован уменьшал частоту новых случаев фибрилляции предсердий на 37 % . Применение диована в комбинации с амлодипином ( препарат ЭКСФОРЖ ) в течение одного года предупредило появление ФП на 14% у больных СД 2 типа с АГ [ 82 ]. Лозартан снизил риск развития фибрилляции предсердий у больных АГ и гипертрофией ЛЖ [ 52] на 29 %, по сравнению с атенололом. Бойцов С.А. с соавт. указывает на возможные механизмы применения БРА у больных АГ [ 69]. Под влиянием терапии происходит уменьшение ГТЛЖ, в результате ремоделирования миокарда улучшается диастолическая функция ЛЖ, снижается давление в устье легочных вен, влияющее на вероятность повыщения эктопической электрической активности сердца, уменьшается электрическая дисперсия [70,71] ,

Омега-3 ПНЖК .

Омега-3 ПНЖК блокирует запуск аритмий [53 ] , на 45% снижает смертность от аритмий [54 ] . В исследовании GISSI [55 ] Омакор оказывал достоверно выраженное антиаритмогенное действие . Представляется достаточно перспективным использование ω-3-ПНЖК для профилактики возникновения ФП. Несмотря на то, что предложено несколько механизмов антиаритмического эффекта ω-3-ПНЖК [56,57 ] , до настоящего времени точного определенного механизма не было установлено. Тем не менее, представляется, что ω-3-ПНЖК связываются с белками натриевых каналов, что ведет к пролонгированию инактивированного состояния ионных каналов, по которым передается быстрый, потенциал-зависимый входящий натриевый ток. Гипотеза, объясняющая подобный результат наблюдения, заключается в том, что при ориентации ω-3-ПНЖК внутри клеточных мембран отрицательно заряженной карбоксильный конец оказывается рядом с положительно заряженной областью альфа-блока ионного канала. Такое защитное действие вызывает гиперполяризацию клеточной мембраны кардиомиоцитов, приводя к увеличению примерно на 50% амплитуды электрического стимула, требуемого для генерации потенциала действия. Последовательность действия этих механизмов и возможное их взаимодействие также до конца не определены. Возможным объяснением антиаритмического действия ω-3-ПНЖК у пациентов с пароксизмальной формой ФП является способность ω-3-ПНЖК модифицировать структуры мембраны клетки и их прямой эффект на кальциевые каналы кардиомиоцитов. Угнетение ω-3-ПНЖК притока кальция в клетки через потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, предотвращает перегрузку кардиомиоцитов кальцием. Известно, что перегрузка клеток кальцием отрицательно сказывается на электрофизиологическом ремоделировании миокарда предсердий у пациентов с пароксизмальными тахикардиями и, как следствие, способствует изменению продолжительности потенциала действия в сторону укорочения, повышая чувствительность клеток миокарда к развитию ФП. Другие механизмы, которые в настоящее время исследуются, включают роль ω-3-ПНЖК в передаче сигналов клетки и их эффект на различные ферменты и рецепторы. Достаточно важным является способность ω-3-ПНЖК уменьшать вазоконстрикторную реакцию на активацию ангиотензина II и возможностью блокирования его местных электрофизиологических эффектов. У больных ИБС-ХСН применение ω-3-ПНЖК совместно со стандартными ААП улучшает результаты электрической и медикаментозной кардиоверсии, уменьшает частоту рецидивов ФП и госпитализаций, снижает смертность.