Классификация ФП.

Подбор ААП по данным ВРС.

Анализ ВРС у пациентов с ПФФП проводится на фоне синусового ритма и не имеет принципиальных отличий от общепринятого при ИБС. Увеличение показателей ВРС (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSfl, NN 50) можно рассматривать как благоприятный прогностический признак [39 ] .

В группе пациентов, получавших β-адреноблокаторы, одновременно с антиаритмическим действием отмечается рост ВРС, что свидетельствует о положительном влиянии на ВНС. Достижение эффекта при пароксизмальной ФП с помощью препаратов 3-го класса сопровождается менее выраженным увеличением показателей. При этом прирост на 20% и более на фоне положительного результата свидетельствует о стойкости клинического ответа. Снижение вариабельности в процессе дальнейшего наблюдения до исходных величин или менее, в первую очередь, SDNNi, RMSSD NN 50, предшествует утрате эффекта при лечении как β-адреноблокаторами, так и препаратами 3-го класса.

Влияние средств 1-го класса (этацизин, пропафенон ) на ВРС неоднородно. Прием этацизина не сопровождается изменением ВРС по сравнению с исходными данными. На фоне применения пропафенона отмечается тенденция к повышению ВРС, при этом имеет место снижение показателей до исходных или даже ниже за 1-1,5 месяца до утраты антиаритмического эффекта.

Таким образом, на фоне ИБС с ПФФП при снижении исходных значений ВРС по сравнению с нормой лечение целесообразно начинать препаратами 2 или 3-го класса. Увеличение RMSSD,SDNNi и NN50 является прогностическим критерием стойкости положительного ответа. Выявляемое в процессе терапии снижение показателей является предиктором утраты эффекта, что требует своевременной коррекции схемы лечения. При отсутствии положительного результата возможно назначение препаратов 1-го класса. Если нет брадикардии, желательно их сочетание (особенно этацизина) с β-адреноблокаторами, доза которых подбирается с учетом ЧСС. При нормальных исходных данных ВРС анализируют другие факторы (состояние проводящей системы сердца, ионный баланс, результаты ЭхоКГ). У больных с частыми пароксизмами ФП наблюдались более низкие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ( RMSSD, NN50, pNN50% ) по сравнению с больными с редкими пароксизмами ФП по данным 48-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру ( Абрамова А.А., Матвеев В.В., Подзолков В.И. ). Townend установил [58 ] , что пропафенон и флекаинид (но не амиодарон) уменьшают временные характеристики ВСР у пациентов с хроническими желудочковыми аритмиями. В другом исследовании [59] пропафенон уменьшал ВСР и подавлял НЧ компонент в большей степени, чем ВЧ, приводя к существенному уменьшению отношения НЧ/ВЧ компонентов. Флекаинид, а также энкаинид и морицизин, снижали ВСР у постинфарктных больных, однако наблюдение не выявило корреляции между этими изменениями и смертностью. Таким образом, ряд ААП , ассоциируемых с увеличением смертности, способны снижать ВСР. Однако неизвестно, имеют ли эти изменения ВСР какое-либо прямое прогностическое значение.

Проаритмический эффект ААП.

Как известно, фармакологический подход к лечению ФП должен осуществляться не только с учетом предполагаемого положительного исхода кардиоверсии, но и на основании грамотной оценки потенциального риска (L.L.Mackstaller, J.S.Alpert, 1997), обусловленного применением ААП. Возможное развитие нежелательных побочных реакций наряду с потенциальным проаритмогенным действием ААП может поставить под сомнение безопасность лечения, являющуюся одним из ключевых принципов фармакологического купирования ФП.