Классификация ФП.

Nota bene. Антиковульсанты , при применении у больных судорожным синдромом, могут угнетать АВ- проводимость и спровоцировать синкопальные состояния, асистолию ( приступы Морганьи-Эдемса-Стокса ).

Итак, любое применение ААП сопряжено с повышенным риском осложнений- проаритмическое действие, появление или усугубление дисфункции синусового узла, блокад проведения, сердечной недостаточности . Для повышения безопасности лечения необходимо:

При использовании ААП класса IA и III не допускать увеличения корригированного интервала QT более 520 с (с возможным исключением для амиодарона);

при использовании ААП класса IC не допускать увеличения длительности комплекса QRS более чем на 150% от измеренного до начала лечения;

не допускать возникновения гипокалиемии и гипомагниемии;

поскольку первоначально безопасный препарат может стать проаритмическим, если у больного разовьется ИБС или сердечная недостаточность, или он начнет принимать другие лекарственные средства, которые в комбинации могут быть аритмогенными, необходима настороженность не только в отношении потери сознания, но и в отношении появления стенокардии, одышки, а также одновременного приема других препаратов, удлиняющих интервал QT;

периодически оценивать функцию почек и левого желудочка.

В большинстве случаев прием ААП следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом QT, без выраженной брадикардии, дисфункции синусового узла и блокад проведения, при отсутствии гипокалиемии и гипомагниемии, а также других факторов риска проаритмии. Обычно речь идет о пропафеноне, соталоле и амиодароне, реже – о дизопирамиде; хинидин и прокаинамид вне стационара назначать не следует.

Таблица 15. Данные российских авторов.

9. Профилактика тромбоэмболий при восстановлении синусового ритма.

Восстановление синусового ритма у больных ФП может сопровождаться системной эмболизацией в 1-3% случаев . Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз ЛП, а чаще - ушка левого предсердия . Методом выбора для диагностики тромбов в УЛП является чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХОКГ), чувствительность и специфичность которой составляют соответственно 92 и 98% . Основные механизмы образования тромбов при ФП соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: 1) замедление тока крови, 2) дисфункция эндотелия, 3) гиперкоагуляция. Имеется ряд анатомических особенностей УЛП, способствующих тромбообразованию: его узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул [74]. Размеры и форма УЛП значительно варьируют. В 55% случаев УЛП имеет две лопасти. Средний объем составляет 5,2 мл , диаметр выходного отверстия от 15 до 27 мм. С помощью симпатической и парасимпатической иннервации УЛП регулируется давление крови в предсердиях, выделяется натрийуретический пептид ANP, BNP. При длительной ФП происходит сглаживание, фиброз и утолщение эндокарда УЛП, увеличивается объем. Тромбоэмболия из УЛП у больных ФП без клапанных пороков сердца вызывает 90% инсультов. Среди 50% больных пороками сердца диагностируются тромбы УЛП. Уменьшение сократимости УЛП может вызывать образование тромба даже у пациентов с синусовым ритмом. Эмболизация может возникнуть через несколько дней и даже недель после успешной кардиоверсии . В связи с этим при проведении этой процедуры рекомендуется терапия ОАК в течение 3-хнедель до и 4-х недель после кардиоверсии. В тех случаях, когда синусовый ритм не удается восстановить, продолжительность терапии ОАК определяется возрастом и наличием факторов риска. В случае остро возникшей ФП ( 72 часа ) внутрисердечные тромбы выявлялись у 14% больных . Поэтому всем таким больным необходимо назначать гепарин на 48 часов . Если за это время синусовый ритм не удалось восстановить, и принято решение о кардиоверсии - необходимо начать терапию ОАК. При обнаружении тромбов в предсердии у больных ФП , системными эмболиями в анамнезе - терапия ОАК продолжается пожизненно. Тоже самое - для больных с механическим протезом клапанов, рекомендуется рациональный уровень МНО 4,0.