Классификация ФП.

2. AAП II класса (β-блокаторы).

Основным свойством ААП класса бета-адреноблокаторов является способность блокировать симпатические влияния на сердце. Целесообразность их выделения в отдельную группу (класс) обосновывается хорошо известными сведениями о том, что повышение активности симпатической нервной системы может служить важным фактором возникновения различного рода нарушений сердечного ритма. И наоборот, блокада эффектов симпатических нейромедиаторов может уменьшать количество или полностью устранять некоторые сердечные аритмии, наблюдаемые в экспериментальных и клинических условиях. Основным электрофизиологическим эффектом β-блокаторов является замедление фазы спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. угнетение автоматической активности прежде всего пейсмейкерных клеток СА-узла, что проявляется снижением частоты ритма сердца. Наиболее ярко это действие реализуется в случаях повышенной активности катехоламинов в условиях физического или эмоционального стресса. В обычных дозах β-блокаторы не оказывают значительного влияния на скорость деполяризации и величины рефрактерных периодов здоровых клеток миокарда предсердий, желудочков и системы Гиса - Пуркинье. По этой причине ААП , относящиеся к данному классу, обычно демонстрируют низкий уровень антиаритмической эффективности в отношении предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца. Исключение составляют те ситуации, когда появление нарушений ритма сердца обусловлено повышением симпатической активности, например, при острой ишемии миокарда или врожденных, так называемых, адренергически зависимых синдромах удлиненного интервала Q-T. В этих условиях β-блокаторы способны укорачивать потенциал действия. В высоких концентрациях, которые не достигаются при использовании доз, принятых для клинического применения, β-блокаторы оказывают блокирующее действие на натриевые каналы, замедляя тем самым фазу быстрой деполяризации, и демонстрируя таким образом свойства ААП I класса. Средства, относящиеся ко II классу, не оказывают прямого воздействия на кальциевые каналы клеточных мембран. Вместе с тем, как указывалось выше, интенсивность медленного входящего тока ионов кальция существенно зависит от активности симпатических влияний на сердце. Ингибирование этих влияний с помощью β-блокаторов приводит к угнетению кальциевого тока и, таким образом, к снижению скорости деполяризации и проведения, в тканях с "медленным ответом", прежде всего в АВ-узле. Электрокардиографические изменения, соответствующие представленным выше электрофизиологическим эффектам ААП II класса, наряду со снижением частоты синусового ритма, включают в себя возможное удлинение интервала P-Q в отсутствие динамики комплексов QRS и интервалов Q-T. У пациентов с врожденными (адренергически зависимыми) синдромами удлиненного интервала Q-T β-блокаторы могут вызвать его укорочение.

3. AAП III класса (амиодарон, бретилия тозилат, нибентан, соталол).

Исключительным свойством ААП и главным признаком, определяющим их включение в данный класс, является способность к существенному замедлению реполяризации без изменения скорости деполяризации. Это действие обнаруживается как в отношении тканей с "быстрым ответом" (миокард предсердий и желудочков, система Гиса - Пуркинье), так и в отношении тканей с "медленным ответом" (АВ-узел). Удлинение реполяризации под действием этих ААП приводит к значительному увеличению продолжительности потенциала действия и соответствующему возрастанию значений рефрактерных периодов. В то же время ААП , относящиеся к III классу, не угнетают проведение импульса из-за отсутствия влияния на скорость деполяризации. Такой характер действия реализуется через блокаду выходящих калиевых токов, участвующих в формировании фаз 2 и 3 реполяризации. В настоящее время не существует так называемых чистых ААП III класса, действие которых ограничивалось бы представленными выше электрофизиологическими эффектами: 1. Амиодарон несет в себе признаки всех 4 классов ААП. Доминирующим электрофизиологическим эффектом этого препарата, определяющим его принадлежность к этому классу, является существенное удлинение ПД ( увеличение рефрактерности) за счет замедления процессов реполяризации, что достигается блокадой выхода ионов калия во время фаз 2 и 3. Он обладает также умеренно выраженной способностью блокировать натриевые каналы (эффект I класса). Кроме того, ААП демонстрирует симпатолитическую активность, реализующуюся через блокаду как β-рецепторов (эффект II класса), так и α-рецепторов. Блокада β-рецепторов обеспечивает замедление спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. угнетение автоматизма прежде всего в клетках СА-узла, что приводит к снижению частоты ритма сердца. Из-за наличия йода в химической структуре амиодарона это средство может оказывать влияние на секреторную функцию щитовидной железы. В таком случае усиление секреции гормонов наблюдается значительно реже, чем снижение. Последнее, с одной стороны, может потенцировать проявления симпатолитической активности ААП, а с другой, - служить дополнительным фактором реализации основного электрофизиологического действия, так как известно, что гипотироз сопровождается замедлением реполяризации. Амиодарон блокирует кальциевые каналы (эффект IV класса). Этот прямой эффект усиливается за счет β-блокирующей активности препарата. В результате замедляются деполяризация и проведение в тканях с "медленным ответом", прежде всего в АВ-узле. 2. СОТАЛОЛ обладает ярко выраженной неселективной β-блокирующей активностью. Вследствие этого он, подобно амиодарону, подавляет автоматизм СА-узла и угнетает проведение по АВ-узлу. Терапевтическая ниша соталола - больные с аритмогенной дисплазией ПЖ. На ЭКГ эффекты амиодарона и соталола, помимо снижения частоты работы СА-узла, проявляются значительным увеличением продолжительности интервалов Q-Tc, P-Q при неменяющейся длительности комплекса QRS. 3. Нибентан не имеет эффектов β-блокатора и поэтому, в отличие от амиодарона и соталола, не оказывает значимого влияния на частоту синусового ритма и длительность интервала P-Q. Этот ААП существует только в форме для внутривенного введения и является высокоэффективным средством купирования наджелудочковых тахиаритмий. Имеются данные о наличии у нибентана холинолитических свойств. Замедление реполяризации, и связанное с этим удлинение интервала Q-T может быть сопряжено с появлением ранних постдеполяризаций, способных служить пусковым фактором (триггером) полиморфной "пируэтной" желудочковой тахикардии. Это положение в равной степени справедливо и для ААП IA классов. Запомните. Высокий антиаритмический эффект ААП III класса (амиодарона и соталола) обусловлен уникальным набором воздействия этих препаратов на различные электрофизиологические параметры клеток сердца: блокадой калиевых каналов, что ведет к равномерному удлинению ПД и ЭРП СА-узла, предсердий, АВ-соединения, дополнительных проводящих путей, системы Гиса–Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков (амиодарон, соталол, бретилий); блокадой быстрых натриевых каналов (амиодарон), ведущей к замедлению деполяризации и удлинению комплекса QRS; блокадой медленных кальциевых каналов, еще больше замедляющей АВ-проведение (амиодарон); неселективной блокадой b-адренергических рецепторов, что угнетает автоматизм СА-узла и эктопических центров (амиодарон, соталол); блокадой α-адренорецепторов; повышением порога фибрилляции желудочков (амиодарон, соталол, бретилий) [ 66] .